Raccomandazioni per ostetriche IL PAVIMENTO PELVICO: DISFUNZIONI E TRATTAMENTI RIABILITATIVI

PATOLOGIE LEGATE A DISFUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO

 

Le disfunzioni del pavimento pelvico si verificano a causa di alterazioni muscolari e/o connettivali che portano a una deviazione dal corretto comportamento fisiologico.

Le principali conseguenze riguardano la continenza urinaria e fecale, il sostegno degli organi pelvici e la percezione del dolore.

 

Le disfunzioni del pavimento pelvico che possono essere diagnosticate sono:

 

1. Incontinenza urinaria da sforzo

Si definisce incontinenza urinaria da sforzo ogni perdita involontaria di urina con lo sforzo o l’esercizio fisico, lo starnuto o la tosse.

 

2. Incontinenza urinaria da urgenza

Si definisce incontinenza urinaria da urgenza ogni perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza.

 

3. Incontinenza urinaria mista

Si definisce incontinenza urinaria mista la contemporanea presenza di incontinenza urinaria da sforzo e da urgenza; durante la visita, l’ostetrica stabilisce quale sia prevalente.

 

4. Prolassi urogenitali

isterocele: prolasso dell’utero

uretrocele: prolasso dell’uretra

colpocele anteriore: cedimento della parete vaginale anteriore

colpocele posteriore: cedimento della parete vaginale posteriore

rettocele: cedimento del retto verso la vagina

enterocele: prolasso di un’ansa intestinale.

 

Il descensus dell’utero, dell’uretra e/o delle pareti vaginali anteriore e posteriore determinano i vari tipi di prolassi urogenitali.

Per determinare il grado di discesa si possono utilizzare due principali scale di valutazione: Half Way System (Baden and Walker) e Pop-Q che prevedono l’utilizzo di punti di riferimento (spine ischiatiche e imene) al fine di rendere la valutazione il più possibile oggettiva e precisa.

 

5. Dolore pelvico

Il dolore pelvico può essere classificato in base alla durata (acuto e cronico) e in base alla fisiopatologia (nocicettivo e neuropatico). È necessaria un’accurata anamnesi che comprenda i sintomi della paziente, la localizzazione del dolore, la scala del dolore e la visita ginecologica per la valutazione di cause infettive e/o patologie come ad esempio l’endometriosi.

 

6. Incontinenza anale

Si definisce incontinenza anale l’incapacità a trattenere il contenuto rettale (aria, feci liquide o solide) per il tempo sufficiente a recarsi in un luogo idoneo alla defecazione che determina un problema sociale o igienico.

 

7. Stipsi da ostruita defecazione, emorroidi, ragadi

Si definisce stipsi cronica la defecazione insoddisfacente in senso ritentivo e per una corretta valutazione occorre utilizzare i criteri di Roma IV.

Le disfunzioni del pavimento pelvico possono influenzare negativamente la corretta espulsione delle feci, la presenza di infiammazione emorroidaria e le ragadi anali.

 

 

INDICAZIONI PER LA CORRETTA VALUTAZIONE PELVICA: ANAMNESI

 

Anamnesi generale: è necessario indagare l’attività quotidiana della paziente per comprendere quali azioni ripetitive influiscono negativamente sul pavimento pelvico; questo aiuta l’ostetrica nella valutazione del tipo di rischio e la supporta nell’educare al comportamento più idoneo:

     tipo di lavoro: sedentario, frequentemente in piedi, con necessità di sforzi, altro

     attività sportiva: camminata, corsa, attività con salti e pesi, altro

     allergie e/o asma che favoriscono la frequenza di tosse e starnuti

     interventi chirurgici, sia inerenti il distretto pelvico che di carattere generale

     presenza di patologie croniche o pregresse

     terapie farmacologiche ed eventuale assunzione di integratori

     calcolo del Body Mass Index (BMI)

     alvo: regolare, stitico (indagare i criteri di Roma IV), diarroico, alternante

     assunzione di liquidi sia per quantità che per tipologia (acqua, bibite, teina, caffeina)

Anamnesi ostetrica per fattori materni:

     parità

     BMI ed incremento ponderale

     presentazione distocica

     secondo stadio del parto prolungato (anche se la letteratura e le linee guida non indicano necessario accelerare il periodo espulsivo se non ci sono motivi per intervenire)

     modalità dell’espletamento del parto

     presenza di lacerazioni o episiotomia

     sutura non effettuata ad arte

     complicazioni durante la riparazione dei tessuti

     eventuali manovre invasive durante la fase espulsiva

     distocia di spalla

     parto precipitoso

     analgesia epidurale

     parto strumentale con forcipe o ventosa

     manovra di Kristeller

     manovra di disimpegno delle spalle

     cateterismo estemporaneo in travaglio

     cateterismo estemporaneo nel post parto (entro le 48 ore)

     incontinenza urinaria o urgenza minzionale sia in gravidanza sia nel puerperio

 

Anamnesi ostetrica per fattori fetali:

     circonferenza cefalica > di 35 cm

     posizione fetale occipito-posteriore

     peso fetale alla nascita ≥ a 4500 gr.

 

Anamnesi dei disturbi pelvici:

     incontinenza urinaria da sforzo: in quali occasioni si manifesta, frequenza degli episodi giornalieri

     urgenza minzionale ed eventuale presenza di incontinenza da urgenza: in quali occasioni si manifesta, frequenza degli episodi giornalieri

     necessità di ausili di assorbenza: tipologia e numero di cambi giornalieri

     infezioni vaginali ricorrenti e relativi tamponi documentali, eventuali terapie mediche

     cistite ricorrente e relativi esami diagnostici documentali, eventuali terapie mediche

     rapporti sessuali: se presenta dolore (dispareunia introitale e/o profonda) ed eventuale scarsa sensibilità

     regolarità del ciclo mestruale: ciclicità, dismenorrea

     climaterio e/o menopausa e sintomi associati

Anamnesi del dolore pelvico acuto o cronico:

     periodo di esordio

     sede di insorgenza ed irradiazione

     caratteristiche del dolore indicando se urente, sordo, persistente, intermittente, altro

     se correlabile ad altre situazioni: seduta, camminando, durante il rapporto sessuale, ovulazione, mestruazione, altro

 

 

ESAME OBIETTIVO

 

L’ostetrica, dopo un’accurata anamnesi, esegue l’esame obiettivo sia vaginale che anale al fine di ricercare le cause delle patologie pelviche: solo dopo una corretta valutazione può programmare il trattamento riabilitativo adeguato.

 

Esame obiettivo vaginale:

     osservazione dei genitali esterni (presenza di cicatrici, distanza ano-vulvare, iato genitale, eventuale beanza vulvare, eventuale perineo disceso o discendente)

     riflessi perineali principali

     statica pelvica da valutare in clinostatismo e in ortostatismo e con manovra di Valsalva (colpocele anteriore, isterocele, uretrocele, colpocele posteriore)

     PC test fasico, PC test tonico, affaticabilità (con descrizione delle relative scale di valutazione)

     valutazione della tonicità e trofismo muscolare con eventuali trigger points

     capacità di isolamento della muscolatura perineale e coordinazione respiratoria

     presenza di ballonment addominale al colpo di tosse

     stress test

     valutazione di eventuale ipermobilità uretrale

     swab test per vestibolodinia

 

Esame obiettivo anale:

     osservazione della forma dell’ano e delle pliche anali

     valutazione funzionale dello sfintere anale esterno e dello sfintere anale interno

     lunghezza del canale anale

     presenza di ragadi o emorroidi

     valutazione dell’ampolla rettale ed eventuale presenza di feci

     valutazione di eventuale presenza di rettocele

     valutazione della mobilità del coccige ed eventuale dolore

     valutazione del muscolo pubo-rettale a riposo, in contrazione e in ponzamento

     valutazione della eventuale dissinergia pelvi perineale

 

 

POSSIBILI TECNICHE DI RIABILITAZIONE UROGINECOLOGICA E COLOPROCTOLOGICA DA POTER UTILIZZARE SINGOLARMENTE OPPURE IN COMBINAZIONE

 

Le seguenti tecniche possono essere utilizzate dall’ostetrica dopo un’attenta valutazione iniziale. Gli elettromedicali devono essere utilizzati dopo aver informato la paziente riguardo i casi in cui è controindicato l’utilizzo di ogni singola macchina (ad esempio gravidanza, pacemaker cardiaci, neoplasie note in corso ecc.)

 

1. TECNICHE MANUALI possono essere eseguite per ottenere:

     rinforzo perineale sulle porzioni muscolari ipotoniche

     azione decontratturante sui muscoli ipertonici

 

2. FISIOCHINESITERAPIA

attraverso la proposta di esercizi mirati e personalizzati secondo le capacità e le necessità della paziente

 

3. BIOFEEDBACK elettromiografico e manometrico

       Facilita l’apprendimento e la coordinazione per eseguire correttamente la contrazione perineale e il rilassamento. Con il biofeedback elettromiografico la paziente ha la possibilità di visualizzare la contrazione perineale sotto forma di grafico e/o con un indice numerico e/o con stimoli uditivi al fine di riuscire a modulare la forza ed eventualmente autocorreggere gli errori. Il controllo dei risultati e dei progressi aumenta la motivazione e il proseguimento del trattamento da parte della paziente.

 

4. ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE con una corretta impostazione dei parametri si possono ottenere diversi obiettivi:

     DI RINFORZO tramite sonde endocavitarie vaginali o anali o elettrodi di superficie programmando un elettrostimolatore perineale secondo i parametri di frequenza (espressa in Herz), durata d’impulso (espressa in msec), intensità (espressa in mA) e utilizzando tempi di lavoro/riposo adatti (il riposo deve sempre essere almeno il doppio del tempo di lavoro)

     DECONTRATTURANTE

     DI INIBIZIONE DETRUSORIALE

     ANTALGICA

 

5. STIMOLAZIONE DEL NERVO TIBIALE POSTERIORE per urgenza minzionale e dolore pelvico cronico. Le ultime ricerche evidenziano la possibilità di utilizzarla per l’ipoattività detrusoriale. Possibilità di utilizzo bilaterale per la stipsi da rallentato transito nelle modalità secondo gli ultimi studi scientifici. I parametri utilizzati sono standardizzati e non modificabili.

 

6. RADIOFREQUENZA (TECAR) sia esterna che endocavitaria con manipoli appositi al fine di agire sul tessuto connettivo pelvico. Gli effetti principali sono:

     Aumento del flusso sanguigno per l’ossigenazione dei tessuti

     Riduzione delle contratture muscolari

     Riduzione del dolore pelvico

     Stimolazione del collagene e aumento dei fibroblasti

     Miglioramento dell’elasticità dei tessuti

 

7. EROGAZIONE DI OSSIGENO E ACIDO IALURONICO VAGINALE E VULVARE per migliorare l’elasticità dei tessuti in casi di atrofia vulvovaginale sia menopausale ma anche correlata all’utilizzo di estroprogestinici e da ipoestrogenismo, dispareunia, dolore pelvico, lieve incontinenza, utile anche nelle vaginiti e cistiti ricorrenti.

 

8. ELETTROPORAZIONE VAGINALE tecnica utilizzata per veicolare sostanze (farmaci, acido ialuronico ecc.) tramite un elettrodo intracavitario al fine di ripristinare il normale equilibrio vulvo-vaginale

 

9. TECNICHE IPOPRESSIVE esercizi respiratori ripetuti in posizioni differenti con apnee espiratorie al fine di:

     ridurre le pressioni esercitate sugli organi pelvici (migliorando quindi i sintomi legati ai prolassi urogenitali)

     migliorare la postura che inevitabilmente influenza la statica pelvica

     migliorare il tono muscolare pelvico e addominale

     migliorare l’ossigenazione dei tessuti

 

10. CONI VAGINALI per migliorare la contrazione perineale e il timing di contrazione necessari per una buona automatizzazione di chiusura perineale durante gli sforzi quotidiani. È necessario far utilizzare solo dispositivi medici ed insegnare alle pazienti il corretto utilizzo.

 

La riabilitazione funzionale pelvi-perineale dovrebbe sempre rappresentare il PRIMO APPROCCIO TERAPEUTICO delle alterazioni del pavimento pelvico per l’assenza di effetti collaterali, per i buoni risultati e perché non compromette un’eventuale opzione chirurgica (anzi, ne migliora gli esiti).

La validità scientifica delle tecniche riabilitative del basso tratto urinario è stata sancita nel 1990 dall’ICS e viene confermata in tutte le successive linee guida e raccomandazioni fino ad oggi pubblicate.

 

 

IL PAVIMENTO PELVICO IN MENOPAUSA

La menopausa si manifesta generalmente tra i 45 e 55 anni d’età ed è caratterizzata dalla cessazione delle mestruazioni. La carenza degli estrogeni, oltre ai sintomi più comuni a livello neurovegetativo, influenza negativamente il pavimento pelvico con la riduzione del trofismo delle mucose vulvo-vaginali, della lubrificazione vaginale, del tono muscolare e del sostegno dei legamenti che sospendono utero e vescica.

Si evince quindi la necessità di arrivare alla menopausa in ottime condizioni pelviche al fine di limitare i sintomi più fastidiosi. Le tecniche riabilitative sopracitate (radiofrequenza e acido ialuronico) migliorano la sindrome genito-urinaria (o atrofia vulvo-vaginale).